Sponsorlu Bağlantılar
Radyasyon, Çekİrdek IŞimalari,yarilanma
RADYASYON ve KAYNAKLAR
1- Partiküler Radyasyon
Yüklü Partiküler
- Protonlar
- Alfa Parçacıkları
Beta parçacıkları
Pozitronlar
Yüksüz Partiküler
Nötronlar
2- Elektromagnetik Radyasyon
X-ışınları
Gamma ışınları
İyonlaştırıcı Radyasyonlar
Maddesel ortamdan geçerken onunla etkileşerek iyon çiftleri oluşturabilen X-ışını, gama ışını gibi elektromanyetik ışınlarla, kinetik enerjileri olan yüklü parçacıklar, ağır iyonlar ve serbest nötronlar gibi tanecik karakterli ışınımlardır.
Ses dalgalarıyla, elektromanyetik spektrumun morötesi (ultra violet) ve daha büyük dalga boylu bölgesi, bu tanımın kapsamı dışındadır.
Radyasyonun Etki Mekanizması
1- Fiziksel Etki
Radyoaktif Bozunma
Sabit olmayan çekirdekler radyoaktif bozunma ile sabit hale gelirler,
u sırada ortaya çıkan partiküller ve dönüşüme uğramıs olan çekirdeğin hangi tip
bozunma oldugunu gösterir.
X-Işını
Röntgen Tüpü
Lineer Hızlandırıcı
Gamma Işını
Radyoaktif Maddeler
Elektromagnetik Radyasyon
Dalga şeklinde hareket eden x- ? ışınları Plank ve Quantum fiziğine göre partikül olarak tanımlanır.
Fotonların ( X-Işını ve g ) Madde ile Etkileşmesi
Fotodisintegrasyon:
Enerjisi 20 Mev’in üzerinde olan bir fotonun atomun çekirdeği ile etkileşimi sonucu yeni çekirdeklerin yanısıra p,n ve g gibi radyasyonları ortaya çıkarmasıdır.
Koharent Saçılma:
Bir fotonun atomun bir orbital elektronu ile etkileşimi sonucu elektronun titreşimini sağla***** aynı enerji ile farklı bir açı ile saçılmasıdır.
Fotoelektrik Olay:
Bir fotonun atomun bir orbital elektronu ile etkileşimi sonucu,bu elektronu atomun dışına fırlatmasıdır.Fotonu enerjisi elektronun bağ enerjisinden daha büyük olmalıdır. (hn>EB)
Karakteristik X-Işını:
Fotoelektrik olay gibi orbitallerde boş kalan elektron yeri dış yörüngeden bir elektron tarafından doldurulması sırasında bir foton yayılmasına neden olan spesifik enerjiye sahip(>100ev) bu fotona KARAKTERİSTİK X-IŞINI adı verilir.
Auger Elektronları:
İç yörüngelerdeki elektron yerine dış yörüngeden bir elektron ile doldurulursa bir foton yayar, fakat bu foton aynı yörüngede ki başka bir elektron ile etkileşme yaparsa onu serbest hale getirir.Bu elektrona AUGER ELEKTRONU denir.
Compton Olayı:
Bir fotonun Bağ enerjisi zayıf olan atomun bir elektronu ile etkileşime girmesi sonucu elektronun serbest kalması ve enerjisi daha az bir fotonun yayılması olayıdır.
Çift Oluşumu:
Fotonun enerjisi 1.02 MeV üstündeyse bu oluşumda fotonun atom çekirdeğinin elektromagnetik alanından etkilenmesi sonucu bir elektron ve bir pozitronun oluşumudur.
Yok Olma Olayı:
Çift oluşum sırasında oluşan pozitron bir serbest elekton(dış orbitaldeki elektron) ile birleşerek iki foton yayılması ile sonuçlanır.Fotonların enerjisi 0.51 MeV’liktir ve ters yönlerde yayılırlar.
Partiküllerin Madde ile Etkileşmesi
Alfa a direkt etkileşim
Beta b direkt etkileşim
Nötron n indirekt etkileşim
Alfa ( a ) Etkileşim:
Helyum atomunun çekirdeğidir. Ağır bir partükül ve pozitif yüklü olması nedeniyle atomun orbital elektronu ile direk etkileşim yaparak elektronu serbest bırakıp diğer bir açı ve daha az bir kinetik enerji ile saçılır.
Beta ( b) Etkileşim:
uyarılma
e -
iyonlaşma
İnelastik Çarpışma
çekirdek
Bremsstrahlung Saçılması
e -
Elastik Çarpışma
Çekirdek
Bremsstrahlung Saçılması:
Elektronun atom çekirdeğinin coulomb alnının etkisinde kalmasıyla bir foton yayılır ve etkileşime giren elektron yolundan saparak daha az bir enerji ile yoluna devam eder.
2- Biyolojik Etki
I. Mekanizmalar
A. Hücre İçi ve Doku Hasarının İndüklenmesi:
Klinik olarak kullanılan değişik enerjilerdeki radyasyon, iyonizasyon ve atomlarla moleküllerin saçılımı gibi fiziksel reaksiyonlar sonucu abzorbe edilir. Yaklaşık 10-12 sn.de meydana gelen bu reaksiyon iyonizan radyasyonun tüm tiplerinin benzeridir. Eşit fiziksel dozlar sonucu gözlenen etki değişiklikleri spatial veya temporal dağılıma bağlıdır.
1. Radyasyon; elektromagnetik (x ve gamma ışını) veya parçacık (elektron, proton, ağır iyonlar, nötron ve alfa partikülleri) şeklinde olabilir. Kaynağına bakılmaksızın (Örneğin Lineer akseleratörden X-ışını, Co-60 yada Cs-137 den gamma ışını, siklotrondan nötronlar) temel biyofiziksel mekanizmalar tüm iyonizan radyasyon tipleri için benzerdir.
2. Hücre ölümü. Hemen hemen radyasyonla indüklenen tüm hücre ölümleri replikasyon işleminin engellenmesinden kaynaklanır (reprodüktif ölüm). Replikasyon işleminden bağımsız direk hücre ölümü ise (interfaz ölüm) nadirdir ve klinik dozlarında sadece lenfosit ve oosit gibi çok duyarlı hücrelerde meydana gelir. Işınlamayı takip eden apoptozis (programlı hücre ölümü) de önemlidir.
3. Subletal veya potansiyel letal hasar, hücre içi tamir mekanizmaları nedeniyle, birkaç saat içinde onarılır ancak asla tam olamaz. Memeli hücrelerinin radyosensitivite aralığı dardır (D0 = 110-240 cGy). Normal hücrelerin onarım ve iyileşme işlemi, 4-6 saat civarında tamamlanabilmektedir. Ancak tümör hücrelerine göre daha kısa olan bu süreç, değişik metodların klinik kullanımını mümkün kılar.
B. Radyosensitivite ve radyokürabilite:
1. Radyosensitivite, hücrelerde iyonizan (ve saçılan) radyasyon sonucu oluşan hasara hassasiyetin bir ölçüsüdür. Konvansiyonel doz, replikasyon gösteren hücrelerin populasyonunu, hücre sağkalım eğrisinin ekponansiyel bölümünde, başlangıçtaki miktarının %37’sine düşürmek için gereken dozdur. Fotonlarla hücresel radyosensitivite, geç G2 ve erken M fazlarında maksimal cevap olmak üzere replikasyon siklusunda değişiklikler gösterir. Birim mesafade yüksek yoğunlukta iyonizasyona neden olan (yüksek lineer enerji transferi) nötronlar, pionlar ve ağır iyonlar gibi diğer radyasyon çeşitlerinde ise, hücre siklusundaki her fazda aynı radyosensitivite gözlenir.
2. Radyorezistans, radyosensitivitenin tersidir ve bu nedenle kesin değil rölatiftir. Radyosensitivite ve radyorezistans terimleri tümördeki gross redüksiyon hızının tedavinin etkinliği şeklinde yorumlanması nedeniyle yanlış anlamlarda
kullanılmaktadır. Oysa gross tümör cevabı, ölü hücrelerin temizlenme hızı, tümör hücrelerinin proliferasyonu ve intrasellüler materyalin oranı gibi diğer faktörlerle bağlantılıdır.
3. Moleküler oksijen maksimum hücre ölümü için irradyasyon sırasında ortamda bulunmalıdır. Mekanizması serbest radikallerin fiksasyonudur. Hipoksi bu nedenle hücresel radyosensiiviteyi azaltır. Bu durum, hastaların irradyasyon sırasında 3 atmosfer oksijenlik hiperbarik bir çemberde bulunması, nitroimidazol gibi hipoksik hücre duyarlaştırıcılarının uygulanması ve yüksek LET’li radyasyonların kullanımı gibi tümör hücrelerindeki hipoksinin ters etkilerini azaltan araştırma metodlarının temelini oluşturur.
4. Hücrelerin iyonizan radyasyona cevabı; doz hızının değiştirilmesi, hasar onarım işlemlerinin manüplasyonu, replikasyon siklusunda hücrelerin senkronizasyonu ve hücreleri değişik zamanlarda 42.5-45 oC arasında ısıtarak değiştirilebilir.
5. Radyokürabilite, radyosensitiviteden daha çok tümörün boyutuna, lokalizasyonuna, biyolojik davranışına ve birazda hastayla ilgili faktörlere bağlıdır. Bu nedenle seminoma ve disgerminoma gibi birkaç tümör dışında en radyokürabl kanserler, hızla yok olanlar değildir.
C. Birimler:
Dekatlar boyunca radyasyon dozu havada ölçülen dozlardan hesaplanmıştır (örneğin röntgen). Oysa klinikte esas önemli olan, ışınlanan dokuda abzorbe edilen dozdur. Dozlar artık Gray birimi olarak ölçülmektedir (Gy). Bir Gy (bir kilogram doku tarafından abzorbe edilen bir joule) eski terminolojide 100 Rad’a eşittir; alternatif olarak bir cGy bir Rad’a eşittir. Total fiziksel dozun biyolojik etkinliği doz hızıyla, total doz fraksiyonlar halinde verildiğinde birime düşen yoğunlukla sürekli veya temporal uygulanımla, ışınlanan anatomik bölümün veya dokunun hacmiyle ve bazende radyosensitiviteyi etkileyen hasta faktörleriyle değiştirilebilir.
II. KLİNİK KULLANIM
Cerrahi ve kemoterapi gibi radyoterapininde klinik uygulanımı için kesin endikasyonlar ve kontrendikasyonlar vardır. Radyoterapi, tek başına, tedavinin majör komponenti veya adjuvan bir tedavi olarak diğer metodlarla kombinasyon şeklinde kullanılabilir. Günümüzde kanser hastalarının %50-60’ına tedavileri sırasında radyoterapi uygulmaktadır. Uygun kullanılırsa hastaların %50’sinde tedavinin sonucunda kür sağlanabilir. Geriye kalan diğer yarısı ise, herhangi bir metodla inkürabl olup, spesifik semptom ve bulguların palyasyonu ile yaşam kalitelerini yükseltir.
A. Tedavi planı
1. Tedavi öncesinde tanının biyopsi ile doğrulanması, tümör boyutu, lokalizasyonu ve hastanın değerlendirilmesi gibi incelemeler gereklidir.
2. Tedavinin küratif mi yoksa palyatif mi olacağını değerlendirdikten sonra tedavi planı; primer tümör ve yayılım riski taşıyan alanları içeren hedef volumun belirlenmesini, tedavi biriminin seçimini, veriliş şeklinin dizaynını ve doz ile veriliş süresinin hesaplanmasını içerir.
3. Küratif amaçla verilen tedavi sıklıkla komplikasyon yaratıyor olup hastanın evinden uzak kalmasına neden olan profesyonel bir bakımı gerektirir. Kullanılan doz sıklıkla palyasyon için gerekli olandan daha yüksek olup riskleri yüksektir. Bu çeşit tedavi daha uzun süreli ve pahalıdır.
4. Tersine palyatif ışınlamanın spesifik bir objektifliği olup daha az rahatsızlık, risk ve maliyete neden olup en kısa sürede tamamlanabilir.
B. Küratif amaçlı tedavi
1. Bu durumda radyoterapi retinanın, optik sinirin, beynin (kraniofaringeoma, medullablastoma, epandimoma), spinal kordun (low grade glioma), derinin, oral kavitenin, farinksin, larinksin, özefagusun, serviksin vajinanın ve retikuloendotelial sistemin (hodgkin hastalığı evre I, II, IIIA) anatomik olarak sınırlı tümörlerinde küratif amaçlı tek ajan olarak kullanılabilir.
2. Cerrahi ile kombine radyoterapi, baş ve boynun daha yaygın kanserleri, akciğer kanseri, uterus, meme, over, mesane, testis (seminoma), rektum kanserleri ve yumuşak doku sarkomları ile primer kemik tümörleri için kullanılır.
3. Radyoterapi lenfomalı, akciğer kanserli hastalar ve çocuk kanserleri için (rabdomiyosarkom, wilms’ tümörü, nöroblastoma) kemoterapiye adjuvandır.
C. Palyatif amaçlı tedavi
Palyatif ışınlamanın amaçları genellikle kemik metastazları için olmak üzere ağrının giderilmesini, intrakraniyal metastazlardan kaynaklanan nörolojik disfonksiyon ve baş ağrısının giderilmesini, üreter, özefagus, bronş, lenfatik ve kan damarlarından kaynaklanan tümörlerde obstrüksiyonun giderilmesini, kemik metastazlarının kontrolü ile ağırlık taşıyan iskeletin korunmasını ve orbita veya göze invazyon veya metastazın kontrolü ile görmenin korunmasını içerir.
III. TEKNİK MODALİTELER
A. Uygulama metodları
İyonizan radyasyon klinik olarak üç şekilde uygulanabilir.
1. Teleterapi Genelde vucuttan 80-100 cm. uzaklıktaki kaynaklarla uygulanan eksternal ışınlama yöntemi. Bu tip; Co-60 teleterapi ünitelerini ve lineer akseleratörleri içerir.
2. Brakiterapi Hedef dokuyla direk ilişkili veya hedef dokunun yakınında interstisyel, intrakaviter veya yüzeyel yerleştirilmiş kapalı konteynırlar içindeki Co-60, Cs-137, Ir-192 I-125 gibi radyoaktif izotopların ve kısa mesafeli konlar arracılığı ile uygulanan direk x ışınının kullanıldığı lokal irradyasyon.
3. Sistemik selektif tadavi Enteral, intrakaviter veya intravenöz olarak uygulanan 131I, 32P, 89St gibi radyoaktif kaynaklardan elde edilen internal veya sistemik irradyasyon.
B.Işın, enerji ve penetrasyon
Birçok klinik radyoterapi tedavisi lineer akseleratör veya Co-60 teleterapi ünitelerinden elde edilen yüksek enerjili foton ışınları ile yapılır.
1. Radyasyonun vücutta ekponansiyal olarak abzorbe edilmesi tek bir ışın demeti için artan derinlikle birlikte yoğunluğun devamlı azalması anlamına gelir. Radyasyonun vucuda penetrasyonu, enerjisiyle orantılıdır. Penetrasyon karakteristikleri, bazı spesifik materyallerin (aliminyum, bakır, kurşun gibi) kalınlığıyla ölçülür ve “yarı değer tabakası” olarak ifade edilir (radyasyon demetinin yoğunluğunu % 50 azaltan madde kalınlığı).
2. Klinik olarak kullanılan enerji aralığı vucut yüzeyindeki tümörler için kullanılan 85 kiloVolt ile vucut içindeki tümörler için kullanılan 35 MilyonVolt arasında değişir. Düşük enerji fotonlarıyla kıyaslanınca, yüksek enerji fotonları kemikte daha az abzorbe edilir ve vucutta daha az saçılarak keskin ışın sınırlarına neden olurlar. Elektronların penetrasyonu sınırlı olduğundan vucut yüzeyindeki veya yüzey yakınındaki tümörlerde kullanılır.
3. Pi mezonlar veya ağır iyonlar gibi radyasyonlar artık deneysel olarak kullanılmakta olup, taşodıkları enerjinin büyük kısmını asıl ilgilenilen nokta olan tümöral dokuda boşaltırlar. Yüksek enerjili hızlı nötron demetleri birim mesafede (yüksek enerjili fotonların yaptığından) daha fazla iyonizasyon oluştururlar. Bu çeşit hızlı nötron demetleri, konvansiyonel foton demetlerine zayıf cevap veren birçok tümörde başarılı olarak test edilmiştir. Yüksek enerjili protonların bazı dozimetrik avantajları olmakla beraber klinik olarak yüksek enerjili foton ve elektronlara göre saptanmış radyobiyolojik hiçbir avantajı yoktur.
C. Brakiterapi
Radyasyon kaynaklarının hedef volumün içinde veya yakınında) tümörüde içeren kısıtlı bir dokuya çok yüksek bir doz verilir. Radyasyon yoğunluğu kaynaktan uzaklaştıkça azaldığı için komşu hastalıksız dokular korunmuş olur. En çok oral
kavitede, orofarenkste, uterine servikste ve prostatta kulanılır. Radyoaktif kaynakların yerleştirilmesi bazen anesteziyi gerektirdiğinden eksternal ışın tedavisinde olmayan bir risk ortaya çıkar.
IV. Radyoterapinin yan etkileri
Tüm etkili tedavi istenmeyen ve bazen tehlikeli olabilecek yan etkilere neden olur. Radyoterapinin yan etkileri kullanılan metoda, doktorun bilgi ve tecrübesiyle verdiği tedavi sıklığı ve şiddetine, kullanılan alet, malzeme ve kolaylıkların yeterliliğine, hastaya ve onun ailesine bağlıdır.
A. Radyasyona bağlı erken semptomlar
Tedavi sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar ve birkaç hafta sürebilir. Bu sekeller: anoreksi, bulantı, yorgunluk gibi sistemik etkiler, özefajit, diyare, deri reaksiyonlar (eritem, deskuamasyon), mukozal reaksiyonlar, epilasyon ve hematopoietik supresyon gibi tedavi alanına bağlı lokal yan etkiler olarak ortaya çıkabilir. Temel mekanizma prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Tedavi tamamıyla semptomatiktir ve bu geçici reaksiyonların yoğunluğu daha düşük günlük radyasyon dozları ve daha küçük tedavi volümleriyle azaltılabildiği gibi önlenebilirde.
B. Radyasyona bağlı geç reaksiyonlar
Radyasyon tedavisinin klinik olarak önemli, bazende ciddi sekelleri tedaviden aylar ve hatta yıllar sonra ortaya çıkar. Erken akut reaksiyonlarla ilişkili değildirler. Miyelopati, kemiğin nekrozu, barsak tıkanıklığı, akciğer fibrozisi, deri devaskülarizasyonu, daha seyrek olarak ülserasyon, renal hasar, perikardiyal ve miyokardiyal hasar gibi lokal sekellerdir. Bu istenmeyen sekeller iyi bir tedavi sayesinde çok seyrek ortaya çıkar ve minimaldir. Sekellere neden olan mekanizma küçük damar endarteriti ve bağ dokusu proliferasyonudur. Temel mekanizma ise yavaş prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Geç sekellerin sıklıkla progresiv olması ve tedavisinin etkisiz olması nedeniyle, mümkün olduğunca önceden engellenmesi ve en aza indirilmesi gerekmektedir.
C. Diğer tedavi modalitelerinin etkisi
Radyasyon tedavisi diğer tedavi metodlarının yan etki oluşturmasını arttırdığı gibi bunlarda radyasyon tedavisinin yan etkilerini etkiler. Örneğin, akut deri ve mukozal radyasyon reaksiyonları daktinomisin, halogenize edilmiş pirimidinler, veya doksorubusinin (adriyamisin) eşzamanlı ve ardışık kullanımlarında artar. Radyasyona
bağlı erken ve geç barsak hasarı, abdominal cerrahiye bağlı oluşan adhezyonlar nedeniyle tedavi alanına daha fazla barsak segmentinin girmesi ile artar. Geç radyasyona bağlı küçük damar endarterit ve yumuşak doku fibrozisi nedeniyle cerrahi müdahale güçleşebilir.
D. Hematosupresyon
İyonize radyasyon ve bir çok kemoterapi ajanları tarafından oluşturulan major toksisite, k emik iliği fonksiyonunun supresyonudur. Kemoterapi sonrası iyileşme olağanken, radyasyon tedavisi sonrası iyileşme doza ve tedavi volümüne bağlıdır, bazende hiçbir zaman tamamlanamaz. Uygulanan 3000 cGy’i aşan dozlarda kemik iliği yağlı ve fibröz dokuya dönüşebilir. Fakat bu etkinin yalnızca tedavi alanına giren kemik iliğinde olacağına dikkat çekmek gerekir. Buna rağmen radyasyon tedavisi ve kemoterapi dikkatle uygulanmalı ve hematopoetik supresyon planlanan tedaviyi kesmemelidir.
BAŞ ve BOYUN KANSERİNDE RADYOTERAPİ
Radioterapide iki temel değişken fraksiyon vardır. Bunlar hiperfraksiyone ve akselere fraksiyonlardır.
Hiperfraksiyone fraksiyon; normal dokuların geç dönemde radyasyondan etkilenmesini azaltmak, tümör kontrolünde daha etkili olabilmek, yüksek total doz radyasyon sağlayabilmek amacı ile radyasyon fraksiyonunun büyüklüğünün azaltılmasıdır.
Akselere fraksiyon; çabuk çoğalan tümörlerin tedavisinde aynı radyasyon fraksiyonunun hızlandırılmasını sağlamaktır. Devamlı hiperfraksiyone fraksiyon baş ve boyun kanserlerinde yan etkilerin daha az olması ve tedavi sonuçları açısından daha çok tercih edilebilir.
Baş Ve Boyun Kanserlerinde Radyoterapi Uygulanması
Radyasyon tedavileri, günlük 180-200 radlık bölümlerle haftada beş gün verilir.(Pazartesi-Cuma) Küratif radyasyon total dozu 6500-7500 raddır. Metastatik hastalık varlığında daha yüksek bir günlük doz kullanılır. Normal dokuya radyasyon hasarı ve tümör kontrolü, total tümör dozu, total tedavi zamanı, günlük fraksiyonların sayısı ve fraksiyon baş sayısı
Giriş:
Tüm kanserler içerisinde lokalizasyon ve cinsiyete göre baş ve boyun kanserlerinin görülme insidansı erkeklerde %7, bayanlarda %5 civarındadır. Alkol ve sigara tüketiminin artışına bağlı olarakda bu oran her geçen gün artmaktadır. Baş ve boyun bölgesinde görülen tümörlerin %90′ı epidermoid karsinomlar olup, geri kalan kısmını adenokarsinomlar, lenfomalar ve nonepitelyal tümörler alır. Radyoterapi baş ve boyun kanserlerinde küratif ya da palyatif amaçla preoperatif ya da postoperatif olarak kullanılır.
Baş ve Boyun Kanserlerinin Sınıflandırılması
1- Paranazal sinus kanserleri
2- Nazofarenks kanserleri
3- Major ve minör tükrük bezi kanserleri
4- Oral kavite kanserleri
5- Orofarenks kanserleri
6- Hipofarenks kanserleri
7- Larenks kanserleri
8- Tiroid kanserleri
9- Bat ve boyunun non epitelyal kanserleri
10- Metastatik bat ve boyun kanserleri
Radyoterapinin Baş ve Boyun Kanserlerinde Kullanılması
1956 yılında radyasyon sonrası hücresel çoğalmayı ölçen invitro doku kültürü tekniklerinin gelişmesi ile birlikte, radyasyon biyolojisi hakkında bilgilerde artmıştır. Önceleri tümör hücrelerinin normal dokulara nazaran radyasyona daha hassas olduğuna inanılırdı. Bazı tümörlere komşu sağlam dokularda radyasyonun hasar vermediğine inanılırdı. Hücrelerin hücre siklusunun hassas bir döneminde ışınlanması durumunda, tümör hücreleri de dahil çoğu hücreler radyasyondan etkilenir. Radyasyon hücrelerin DNA’larını direkt etkileyebilir veya serbest radikaller oluşturarak hücreler ile reaksiyona girebilir.
Barsak, kemik iliği, over ve oral mukoza gibi hızlı değişim sürecinin olduğu hücreler, beyin ve karaciğere göre daha çok radyasyona duyarlıdır. Hızlı büyüyen tümörlerde de radyasyona duyarlılık fazladır. Radyoterapi, normal hücrelerin tekrar yenilenebilmesi için uzun bir zaman diliminde, fraksiyone veya küçük dozlarla uygulanır. Böylece normal dokuların hasar görmesi nisbeten engellenir. Tümör hücreleri de fraksiyone radyasyon uygulaması esnasında yenilenirler ve böylece tümör büyüyebilir. Radyoterapistler kazandıkları deneyimlerle; total 6000 ile 7000 cGy’in günlük 200 cGy şeklinde verildiği fraksiyone radyasyon kürü ile tümörün kontrol altına alınarak, normal dokuların korunduğunu ifade etmektedirler. Hipoksik şartlarda hücreleri öldürmek için gerekli radyasyon dozu, iyi oksijenlenme şartlarında gereken dozdan çok daha fazladır. Oksijen ışınlama sırasında mevcut olmalıdır.
Radyoterapi temel olarak üç farklı amaç için kullanılır.
1- Radyoterapinin tek başına uygulandığı durumlar
2- Cerrahi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı durumlar
3- Kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı durumlar
Radyoterapi yalnız olarak veya kemoterapi yada cerrahi ile birlikte kullanılır. Radyoterapi 5 florourasil gibi bazı kemoterapötiklerin etkisini artırır. Radyoterapi bazende kemoterapötiklerle kullanıldığında ciddi yan etkilere yol açar. Doxorubisin veya methotrexat gibi…Radyoterapi ameliyattan önce tümörün yayılmasını engellemek ve ameliyat sonrasında ise tedavinin etkisini artırmak için kullanılabilinir.
Kobalt 60 teleterapi cihazları, lineer akselatörler ve betatronlar gibi MEGAVOLTAJ ünitelerinden elde edilen 1.25 ile 25 MeV arasındaki X ışınları, kilovoltaj X ışınlarından aşağıda belirtilen üç nedenden dolayı daha üstündür.
1- Cilt koruması
2- Yüksek nüfuz etme
3- Kemik absorbsiyonunun daha az olması
Baş Boyun Kanserlerinde Kullanılan Radyasyon Kaynakları
En sık kullanılan radyasyon formu fotonlardır. Bunlar x ışınlarıdır. İkinci sıklıkla elektron ışınları kullanılır.
Kilovoltaj tedavi cihazları: Bunlardan düşük enerjili radyasyon üretilir. Cilt ve dudak kanseri gibi yüzeyel doku tümörlerinde kullanılır. İntraoral kon formları oral kavite kanserlerinde brakiterapi uygulamalarında kullanılır. Orbita, konjunktiva ve deriyi yüksek doz ışından korur.
Kobalt 60: Ülkemizde kullanılan en yaygın yüksek enerjili radyasyon kaynağıdır. Cilt ve kemik ayrımını yapar. Baş ve boyun kanserlerinde kullanılan en yaygın radyasyon kaynağıdır.
Lineer Akselatörler: Megavoltaj radyasyon üreten cihazlardır. Elektronlar daha yüksek velositelere hızlandırılır. Toraks ve pelviste yerleşmiş derin tümörlerde kullanılır.
Elektron Işın Radyasyonu: Hızlı doz oluşturabilen belirli bir derinliğin ötesinde tesirli dozu azaltabilen ışınlardır. Dozda etkin düşüşün olduğu tümörün ötesindeki yerleri korumak için kullanılır. Boyun metastatik nodlarının tedavisinde kullanılabilirler.
RADYASYON ve KAYNAKLAR
1- Partiküler Radyasyon
Yüklü Partiküler
- Protonlar
- Alfa Parçacıkları
Beta parçacıkları
Pozitronlar
Yüksüz Partiküler
Nötronlar
2- Elektromagnetik Radyasyon
X-ışınları
Gamma ışınları
İyonlaştırıcı Radyasyonlar
Maddesel ortamdan geçerken onunla etkileşerek iyon çiftleri oluşturabilen X-ışını, gama ışını gibi elektromanyetik ışınlarla, kinetik enerjileri olan yüklü parçacıklar, ağır iyonlar ve serbest nötronlar gibi tanecik karakterli ışınımlardır.
Ses dalgalarıyla, elektromanyetik spektrumun morötesi (ultra violet) ve daha büyük dalga boylu bölgesi, bu tanımın kapsamı dışındadır.
Radyasyonun Etki Mekanizması
1- Fiziksel Etki
Radyoaktif Bozunma
Sabit olmayan çekirdekler radyoaktif bozunma ile sabit hale gelirler,
u sırada ortaya çıkan partiküller ve dönüşüme uğramıs olan çekirdeğin hangi tip
bozunma oldugunu gösterir.
X-Işını
Röntgen Tüpü
Lineer Hızlandırıcı
Gamma Işını
Radyoaktif Maddeler
Elektromagnetik Radyasyon
Dalga şeklinde hareket eden x- ? ışınları Plank ve Quantum fiziğine göre partikül olarak tanımlanır.
Fotonların ( X-Işını ve g ) Madde ile Etkileşmesi
Fotodisintegrasyon:
Enerjisi 20 Mev’in üzerinde olan bir fotonun atomun çekirdeği ile etkileşimi sonucu yeni çekirdeklerin yanısıra p,n ve g gibi radyasyonları ortaya çıkarmasıdır.
Koharent Saçılma:
Bir fotonun atomun bir orbital elektronu ile etkileşimi sonucu elektronun titreşimini sağla***** aynı enerji ile farklı bir açı ile saçılmasıdır.
Fotoelektrik Olay:
Bir fotonun atomun bir orbital elektronu ile etkileşimi sonucu,bu elektronu atomun dışına fırlatmasıdır.Fotonu enerjisi elektronun bağ enerjisinden daha büyük olmalıdır. (hn>EB)
Karakteristik X-Işını:
Fotoelektrik olay gibi orbitallerde boş kalan elektron yeri dış yörüngeden bir elektron tarafından doldurulması sırasında bir foton yayılmasına neden olan spesifik enerjiye sahip(>100ev) bu fotona KARAKTERİSTİK X-IŞINI adı verilir.
Auger Elektronları:
İç yörüngelerdeki elektron yerine dış yörüngeden bir elektron ile doldurulursa bir foton yayar, fakat bu foton aynı yörüngede ki başka bir elektron ile etkileşme yaparsa onu serbest hale getirir.Bu elektrona AUGER ELEKTRONU denir.
Compton Olayı:
Bir fotonun Bağ enerjisi zayıf olan atomun bir elektronu ile etkileşime girmesi sonucu elektronun serbest kalması ve enerjisi daha az bir fotonun yayılması olayıdır.
Çift Oluşumu:
Fotonun enerjisi 1.02 MeV üstündeyse bu oluşumda fotonun atom çekirdeğinin elektromagnetik alanından etkilenmesi sonucu bir elektron ve bir pozitronun oluşumudur.
Yok Olma Olayı:
Çift oluşum sırasında oluşan pozitron bir serbest elekton(dış orbitaldeki elektron) ile birleşerek iki foton yayılması ile sonuçlanır.Fotonların enerjisi 0.51 MeV’liktir ve ters yönlerde yayılırlar.
Partiküllerin Madde ile Etkileşmesi
Alfa a direkt etkileşim
Beta b direkt etkileşim
Nötron n indirekt etkileşim
Alfa ( a ) Etkileşim:
Helyum atomunun çekirdeğidir. Ağır bir partükül ve pozitif yüklü olması nedeniyle atomun orbital elektronu ile direk etkileşim yaparak elektronu serbest bırakıp diğer bir açı ve daha az bir kinetik enerji ile saçılır.
Beta ( b) Etkileşim:
uyarılma
e -
iyonlaşma
İnelastik Çarpışma
çekirdek
Bremsstrahlung Saçılması
e -
Elastik Çarpışma
Çekirdek
Bremsstrahlung Saçılması:
Elektronun atom çekirdeğinin coulomb alnının etkisinde kalmasıyla bir foton yayılır ve etkileşime giren elektron yolundan saparak daha az bir enerji ile yoluna devam eder.
2- Biyolojik Etki
I. Mekanizmalar
A. Hücre İçi ve Doku Hasarının İndüklenmesi:
Klinik olarak kullanılan değişik enerjilerdeki radyasyon, iyonizasyon ve atomlarla moleküllerin saçılımı gibi fiziksel reaksiyonlar sonucu abzorbe edilir. Yaklaşık 10-12 sn.de meydana gelen bu reaksiyon iyonizan radyasyonun tüm tiplerinin benzeridir. Eşit fiziksel dozlar sonucu gözlenen etki değişiklikleri spatial veya temporal dağılıma bağlıdır.
1. Radyasyon; elektromagnetik (x ve gamma ışını) veya parçacık (elektron, proton, ağır iyonlar, nötron ve alfa partikülleri) şeklinde olabilir. Kaynağına bakılmaksızın (Örneğin Lineer akseleratörden X-ışını, Co-60 yada Cs-137 den gamma ışını, siklotrondan nötronlar) temel biyofiziksel mekanizmalar tüm iyonizan radyasyon tipleri için benzerdir.
2. Hücre ölümü. Hemen hemen radyasyonla indüklenen tüm hücre ölümleri replikasyon işleminin engellenmesinden kaynaklanır (reprodüktif ölüm). Replikasyon işleminden bağımsız direk hücre ölümü ise (interfaz ölüm) nadirdir ve klinik dozlarında sadece lenfosit ve oosit gibi çok duyarlı hücrelerde meydana gelir. Işınlamayı takip eden apoptozis (programlı hücre ölümü) de önemlidir.
3. Subletal veya potansiyel letal hasar, hücre içi tamir mekanizmaları nedeniyle, birkaç saat içinde onarılır ancak asla tam olamaz. Memeli hücrelerinin radyosensitivite aralığı dardır (D0 = 110-240 cGy). Normal hücrelerin onarım ve iyileşme işlemi, 4-6 saat civarında tamamlanabilmektedir. Ancak tümör hücrelerine göre daha kısa olan bu süreç, değişik metodların klinik kullanımını mümkün kılar.
B. Radyosensitivite ve radyokürabilite:
1. Radyosensitivite, hücrelerde iyonizan (ve saçılan) radyasyon sonucu oluşan hasara hassasiyetin bir ölçüsüdür. Konvansiyonel doz, replikasyon gösteren hücrelerin populasyonunu, hücre sağkalım eğrisinin ekponansiyel bölümünde, başlangıçtaki miktarının %37’sine düşürmek için gereken dozdur. Fotonlarla hücresel radyosensitivite, geç G2 ve erken M fazlarında maksimal cevap olmak üzere replikasyon siklusunda değişiklikler gösterir. Birim mesafade yüksek yoğunlukta iyonizasyona neden olan (yüksek lineer enerji transferi) nötronlar, pionlar ve ağır iyonlar gibi diğer radyasyon çeşitlerinde ise, hücre siklusundaki her fazda aynı radyosensitivite gözlenir.
2. Radyorezistans, radyosensitivitenin tersidir ve bu nedenle kesin değil rölatiftir. Radyosensitivite ve radyorezistans terimleri tümördeki gross redüksiyon hızının tedavinin etkinliği şeklinde yorumlanması nedeniyle yanlış anlamlarda
kullanılmaktadır. Oysa gross tümör cevabı, ölü hücrelerin temizlenme hızı, tümör hücrelerinin proliferasyonu ve intrasellüler materyalin oranı gibi diğer faktörlerle bağlantılıdır.
3. Moleküler oksijen maksimum hücre ölümü için irradyasyon sırasında ortamda bulunmalıdır. Mekanizması serbest radikallerin fiksasyonudur. Hipoksi bu nedenle hücresel radyosensiiviteyi azaltır. Bu durum, hastaların irradyasyon sırasında 3 atmosfer oksijenlik hiperbarik bir çemberde bulunması, nitroimidazol gibi hipoksik hücre duyarlaştırıcılarının uygulanması ve yüksek LET’li radyasyonların kullanımı gibi tümör hücrelerindeki hipoksinin ters etkilerini azaltan araştırma metodlarının temelini oluşturur.
4. Hücrelerin iyonizan radyasyona cevabı; doz hızının değiştirilmesi, hasar onarım işlemlerinin manüplasyonu, replikasyon siklusunda hücrelerin senkronizasyonu ve hücreleri değişik zamanlarda 42.5-45 oC arasında ısıtarak değiştirilebilir.
5. Radyokürabilite, radyosensitiviteden daha çok tümörün boyutuna, lokalizasyonuna, biyolojik davranışına ve birazda hastayla ilgili faktörlere bağlıdır. Bu nedenle seminoma ve disgerminoma gibi birkaç tümör dışında en radyokürabl kanserler, hızla yok olanlar değildir.
C. Birimler:
Dekatlar boyunca radyasyon dozu havada ölçülen dozlardan hesaplanmıştır (örneğin röntgen). Oysa klinikte esas önemli olan, ışınlanan dokuda abzorbe edilen dozdur. Dozlar artık Gray birimi olarak ölçülmektedir (Gy). Bir Gy (bir kilogram doku tarafından abzorbe edilen bir joule) eski terminolojide 100 Rad’a eşittir; alternatif olarak bir cGy bir Rad’a eşittir. Total fiziksel dozun biyolojik etkinliği doz hızıyla, total doz fraksiyonlar halinde verildiğinde birime düşen yoğunlukla sürekli veya temporal uygulanımla, ışınlanan anatomik bölümün veya dokunun hacmiyle ve bazende radyosensitiviteyi etkileyen hasta faktörleriyle değiştirilebilir.
II. KLİNİK KULLANIM
Cerrahi ve kemoterapi gibi radyoterapininde klinik uygulanımı için kesin endikasyonlar ve kontrendikasyonlar vardır. Radyoterapi, tek başına, tedavinin majör komponenti veya adjuvan bir tedavi olarak diğer metodlarla kombinasyon şeklinde kullanılabilir. Günümüzde kanser hastalarının %50-60’ına tedavileri sırasında radyoterapi uygulmaktadır. Uygun kullanılırsa hastaların %50’sinde tedavinin sonucunda kür sağlanabilir. Geriye kalan diğer yarısı ise, herhangi bir metodla inkürabl olup, spesifik semptom ve bulguların palyasyonu ile yaşam kalitelerini yükseltir.
A. Tedavi planı
1. Tedavi öncesinde tanının biyopsi ile doğrulanması, tümör boyutu, lokalizasyonu ve hastanın değerlendirilmesi gibi incelemeler gereklidir.
2. Tedavinin küratif mi yoksa palyatif mi olacağını değerlendirdikten sonra tedavi planı; primer tümör ve yayılım riski taşıyan alanları içeren hedef volumun belirlenmesini, tedavi biriminin seçimini, veriliş şeklinin dizaynını ve doz ile veriliş süresinin hesaplanmasını içerir.
3. Küratif amaçla verilen tedavi sıklıkla komplikasyon yaratıyor olup hastanın evinden uzak kalmasına neden olan profesyonel bir bakımı gerektirir. Kullanılan doz sıklıkla palyasyon için gerekli olandan daha yüksek olup riskleri yüksektir. Bu çeşit tedavi daha uzun süreli ve pahalıdır.
4. Tersine palyatif ışınlamanın spesifik bir objektifliği olup daha az rahatsızlık, risk ve maliyete neden olup en kısa sürede tamamlanabilir.
B. Küratif amaçlı tedavi
1. Bu durumda radyoterapi retinanın, optik sinirin, beynin (kraniofaringeoma, medullablastoma, epandimoma), spinal kordun (low grade glioma), derinin, oral kavitenin, farinksin, larinksin, özefagusun, serviksin vajinanın ve retikuloendotelial sistemin (hodgkin hastalığı evre I, II, IIIA) anatomik olarak sınırlı tümörlerinde küratif amaçlı tek ajan olarak kullanılabilir.
2. Cerrahi ile kombine radyoterapi, baş ve boynun daha yaygın kanserleri, akciğer kanseri, uterus, meme, over, mesane, testis (seminoma), rektum kanserleri ve yumuşak doku sarkomları ile primer kemik tümörleri için kullanılır.
3. Radyoterapi lenfomalı, akciğer kanserli hastalar ve çocuk kanserleri için (rabdomiyosarkom, wilms’ tümörü, nöroblastoma) kemoterapiye adjuvandır.
C. Palyatif amaçlı tedavi
Palyatif ışınlamanın amaçları genellikle kemik metastazları için olmak üzere ağrının giderilmesini, intrakraniyal metastazlardan kaynaklanan nörolojik disfonksiyon ve baş ağrısının giderilmesini, üreter, özefagus, bronş, lenfatik ve kan damarlarından kaynaklanan tümörlerde obstrüksiyonun giderilmesini, kemik metastazlarının kontrolü ile ağırlık taşıyan iskeletin korunmasını ve orbita veya göze invazyon veya metastazın kontrolü ile görmenin korunmasını içerir.
III. TEKNİK MODALİTELER
A. Uygulama metodları
İyonizan radyasyon klinik olarak üç şekilde uygulanabilir.
1. Teleterapi Genelde vucuttan 80-100 cm. uzaklıktaki kaynaklarla uygulanan eksternal ışınlama yöntemi. Bu tip; Co-60 teleterapi ünitelerini ve lineer akseleratörleri içerir.
2. Brakiterapi Hedef dokuyla direk ilişkili veya hedef dokunun yakınında interstisyel, intrakaviter veya yüzeyel yerleştirilmiş kapalı konteynırlar içindeki Co-60, Cs-137, Ir-192 I-125 gibi radyoaktif izotopların ve kısa mesafeli konlar arracılığı ile uygulanan direk x ışınının kullanıldığı lokal irradyasyon.
3. Sistemik selektif tadavi Enteral, intrakaviter veya intravenöz olarak uygulanan 131I, 32P, 89St gibi radyoaktif kaynaklardan elde edilen internal veya sistemik irradyasyon.
B.Işın, enerji ve penetrasyon
Birçok klinik radyoterapi tedavisi lineer akseleratör veya Co-60 teleterapi ünitelerinden elde edilen yüksek enerjili foton ışınları ile yapılır.
1. Radyasyonun vücutta ekponansiyal olarak abzorbe edilmesi tek bir ışın demeti için artan derinlikle birlikte yoğunluğun devamlı azalması anlamına gelir. Radyasyonun vucuda penetrasyonu, enerjisiyle orantılıdır. Penetrasyon karakteristikleri, bazı spesifik materyallerin (aliminyum, bakır, kurşun gibi) kalınlığıyla ölçülür ve “yarı değer tabakası” olarak ifade edilir (radyasyon demetinin yoğunluğunu % 50 azaltan madde kalınlığı).
2. Klinik olarak kullanılan enerji aralığı vucut yüzeyindeki tümörler için kullanılan 85 kiloVolt ile vucut içindeki tümörler için kullanılan 35 MilyonVolt arasında değişir. Düşük enerji fotonlarıyla kıyaslanınca, yüksek enerji fotonları kemikte daha az abzorbe edilir ve vucutta daha az saçılarak keskin ışın sınırlarına neden olurlar. Elektronların penetrasyonu sınırlı olduğundan vucut yüzeyindeki veya yüzey yakınındaki tümörlerde kullanılır.
3. Pi mezonlar veya ağır iyonlar gibi radyasyonlar artık deneysel olarak kullanılmakta olup, taşodıkları enerjinin büyük kısmını asıl ilgilenilen nokta olan tümöral dokuda boşaltırlar. Yüksek enerjili hızlı nötron demetleri birim mesafede (yüksek enerjili fotonların yaptığından) daha fazla iyonizasyon oluştururlar. Bu çeşit hızlı nötron demetleri, konvansiyonel foton demetlerine zayıf cevap veren birçok tümörde başarılı olarak test edilmiştir. Yüksek enerjili protonların bazı dozimetrik avantajları olmakla beraber klinik olarak yüksek enerjili foton ve elektronlara göre saptanmış radyobiyolojik hiçbir avantajı yoktur.
C. Brakiterapi
Radyasyon kaynaklarının hedef volumün içinde veya yakınında) tümörüde içeren kısıtlı bir dokuya çok yüksek bir doz verilir. Radyasyon yoğunluğu kaynaktan uzaklaştıkça azaldığı için komşu hastalıksız dokular korunmuş olur. En çok oral
kavitede, orofarenkste, uterine servikste ve prostatta kulanılır. Radyoaktif kaynakların yerleştirilmesi bazen anesteziyi gerektirdiğinden eksternal ışın tedavisinde olmayan bir risk ortaya çıkar.
IV. Radyoterapinin yan etkileri
Tüm etkili tedavi istenmeyen ve bazen tehlikeli olabilecek yan etkilere neden olur. Radyoterapinin yan etkileri kullanılan metoda, doktorun bilgi ve tecrübesiyle verdiği tedavi sıklığı ve şiddetine, kullanılan alet, malzeme ve kolaylıkların yeterliliğine, hastaya ve onun ailesine bağlıdır.
A. Radyasyona bağlı erken semptomlar
Tedavi sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar ve birkaç hafta sürebilir. Bu sekeller: anoreksi, bulantı, yorgunluk gibi sistemik etkiler, özefajit, diyare, deri reaksiyonlar (eritem, deskuamasyon), mukozal reaksiyonlar, epilasyon ve hematopoietik supresyon gibi tedavi alanına bağlı lokal yan etkiler olarak ortaya çıkabilir. Temel mekanizma prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Tedavi tamamıyla semptomatiktir ve bu geçici reaksiyonların yoğunluğu daha düşük günlük radyasyon dozları ve daha küçük tedavi volümleriyle azaltılabildiği gibi önlenebilirde.
B. Radyasyona bağlı geç reaksiyonlar
Radyasyon tedavisinin klinik olarak önemli, bazende ciddi sekelleri tedaviden aylar ve hatta yıllar sonra ortaya çıkar. Erken akut reaksiyonlarla ilişkili değildirler. Miyelopati, kemiğin nekrozu, barsak tıkanıklığı, akciğer fibrozisi, deri devaskülarizasyonu, daha seyrek olarak ülserasyon, renal hasar, perikardiyal ve miyokardiyal hasar gibi lokal sekellerdir. Bu istenmeyen sekeller iyi bir tedavi sayesinde çok seyrek ortaya çıkar ve minimaldir. Sekellere neden olan mekanizma küçük damar endarteriti ve bağ dokusu proliferasyonudur. Temel mekanizma ise yavaş prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Geç sekellerin sıklıkla progresiv olması ve tedavisinin etkisiz olması nedeniyle, mümkün olduğunca önceden engellenmesi ve en aza indirilmesi gerekmektedir.
C. Diğer tedavi modalitelerinin etkisi
Radyasyon tedavisi diğer tedavi metodlarının yan etki oluşturmasını arttırdığı gibi bunlarda radyasyon tedavisinin yan etkilerini etkiler. Örneğin, akut deri ve mukozal radyasyon reaksiyonları daktinomisin, halogenize edilmiş pirimidinler, veya doksorubusinin (adriyamisin) eşzamanlı ve ardışık kullanımlarında artar. Radyasyona
bağlı erken ve geç barsak hasarı, abdominal cerrahiye bağlı oluşan adhezyonlar nedeniyle tedavi alanına daha fazla barsak segmentinin girmesi ile artar. Geç radyasyona bağlı küçük damar endarterit ve yumuşak doku fibrozisi nedeniyle cerrahi müdahale güçleşebilir.
D. Hematosupresyon
İyonize radyasyon ve bir çok kemoterapi ajanları tarafından oluşturulan major toksisite, k emik iliği fonksiyonunun supresyonudur. Kemoterapi sonrası iyileşme olağanken, radyasyon tedavisi sonrası iyileşme doza ve tedavi volümüne bağlıdır, bazende hiçbir zaman tamamlanamaz. Uygulanan 3000 cGy’i aşan dozlarda kemik iliği yağlı ve fibröz dokuya dönüşebilir. Fakat bu etkinin yalnızca tedavi alanına giren kemik iliğinde olacağına dikkat çekmek gerekir. Buna rağmen radyasyon tedavisi ve kemoterapi dikkatle uygulanmalı ve hematopoetik supresyon planlanan tedaviyi kesmemelidir.
BAŞ ve BOYUN KANSERİNDE RADYOTERAPİ
Radioterapide iki temel değişken fraksiyon vardır. Bunlar hiperfraksiyone ve akselere fraksiyonlardır.
Hiperfraksiyone fraksiyon; normal dokuların geç dönemde radyasyondan etkilenmesini azaltmak, tümör kontrolünde daha etkili olabilmek, yüksek total doz radyasyon sağlayabilmek amacı ile radyasyon fraksiyonunun büyüklüğünün azaltılmasıdır.
Akselere fraksiyon; çabuk çoğalan tümörlerin tedavisinde aynı radyasyon fraksiyonunun hızlandırılmasını sağlamaktır. Devamlı hiperfraksiyone fraksiyon baş ve boyun kanserlerinde yan etkilerin daha az olması ve tedavi sonuçları açısından daha çok tercih edilebilir.
Baş Ve Boyun Kanserlerinde Radyoterapi Uygulanması
Radyasyon tedavileri, günlük 180-200 radlık bölümlerle haftada beş gün verilir.(Pazartesi-Cuma) Küratif radyasyon total dozu 6500-7500 raddır. Metastatik hastalık varlığında daha yüksek bir günlük doz kullanılır. Normal dokuya radyasyon hasarı ve tümör kontrolü, total tümör dozu, total tedavi zamanı, günlük fraksiyonların sayısı ve fraksiyon baş sayısı
Giriş:
Tüm kanserler içerisinde lokalizasyon ve cinsiyete göre baş ve boyun kanserlerinin görülme insidansı erkeklerde %7, bayanlarda %5 civarındadır. Alkol ve sigara tüketiminin artışına bağlı olarakda bu oran her geçen gün artmaktadır. Baş ve boyun bölgesinde görülen tümörlerin %90′ı epidermoid karsinomlar olup, geri kalan kısmını adenokarsinomlar, lenfomalar ve nonepitelyal tümörler alır. Radyoterapi baş ve boyun kanserlerinde küratif ya da palyatif amaçla preoperatif ya da postoperatif olarak kullanılır.
Baş ve Boyun Kanserlerinin Sınıflandırılması
1- Paranazal sinus kanserleri
2- Nazofarenks kanserleri
3- Major ve minör tükrük bezi kanserleri
4- Oral kavite kanserleri
5- Orofarenks kanserleri
6- Hipofarenks kanserleri
7- Larenks kanserleri
8- Tiroid kanserleri
9- Bat ve boyunun non epitelyal kanserleri
10- Metastatik bat ve boyun kanserleri
Radyoterapinin Baş ve Boyun Kanserlerinde Kullanılması
1956 yılında radyasyon sonrası hücresel çoğalmayı ölçen invitro doku kültürü tekniklerinin gelişmesi ile birlikte, radyasyon biyolojisi hakkında bilgilerde artmıştır. Önceleri tümör hücrelerinin normal dokulara nazaran radyasyona daha hassas olduğuna inanılırdı. Bazı tümörlere komşu sağlam dokularda radyasyonun hasar vermediğine inanılırdı. Hücrelerin hücre siklusunun hassas bir döneminde ışınlanması durumunda, tümör hücreleri de dahil çoğu hücreler radyasyondan etkilenir. Radyasyon hücrelerin DNA’larını direkt etkileyebilir veya serbest radikaller oluşturarak hücreler ile reaksiyona girebilir.
Barsak, kemik iliği, over ve oral mukoza gibi hızlı değişim sürecinin olduğu hücreler, beyin ve karaciğere göre daha çok radyasyona duyarlıdır. Hızlı büyüyen tümörlerde de radyasyona duyarlılık fazladır. Radyoterapi, normal hücrelerin tekrar yenilenebilmesi için uzun bir zaman diliminde, fraksiyone veya küçük dozlarla uygulanır. Böylece normal dokuların hasar görmesi nisbeten engellenir. Tümör hücreleri de fraksiyone radyasyon uygulaması esnasında yenilenirler ve böylece tümör büyüyebilir. Radyoterapistler kazandıkları deneyimlerle; total 6000 ile 7000 cGy’in günlük 200 cGy şeklinde verildiği fraksiyone radyasyon kürü ile tümörün kontrol altına alınarak, normal dokuların korunduğunu ifade etmektedirler. Hipoksik şartlarda hücreleri öldürmek için gerekli radyasyon dozu, iyi oksijenlenme şartlarında gereken dozdan çok daha fazladır. Oksijen ışınlama sırasında mevcut olmalıdır.
Radyoterapi temel olarak üç farklı amaç için kullanılır.
1- Radyoterapinin tek başına uygulandığı durumlar
2- Cerrahi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı durumlar
3- Kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı durumlar
Radyoterapi yalnız olarak veya kemoterapi yada cerrahi ile birlikte kullanılır. Radyoterapi 5 florourasil gibi bazı kemoterapötiklerin etkisini artırır. Radyoterapi bazende kemoterapötiklerle kullanıldığında ciddi yan etkilere yol açar. Doxorubisin veya methotrexat gibi…Radyoterapi ameliyattan önce tümörün yayılmasını engellemek ve ameliyat sonrasında ise tedavinin etkisini artırmak için kullanılabilinir.
Kobalt 60 teleterapi cihazları, lineer akselatörler ve betatronlar gibi MEGAVOLTAJ ünitelerinden elde edilen 1.25 ile 25 MeV arasındaki X ışınları, kilovoltaj X ışınlarından aşağıda belirtilen üç nedenden dolayı daha üstündür.
1- Cilt koruması
2- Yüksek nüfuz etme
3- Kemik absorbsiyonunun daha az olması
Baş Boyun Kanserlerinde Kullanılan Radyasyon Kaynakları
En sık kullanılan radyasyon formu fotonlardır. Bunlar x ışınlarıdır. İkinci sıklıkla elektron ışınları kullanılır.
Kilovoltaj tedavi cihazları: Bunlardan düşük enerjili radyasyon üretilir. Cilt ve dudak kanseri gibi yüzeyel doku tümörlerinde kullanılır. İntraoral kon formları oral kavite kanserlerinde brakiterapi uygulamalarında kullanılır. Orbita, konjunktiva ve deriyi yüksek doz ışından korur.
Kobalt 60: Ülkemizde kullanılan en yaygın yüksek enerjili radyasyon kaynağıdır. Cilt ve kemik ayrımını yapar. Baş ve boyun kanserlerinde kullanılan en yaygın radyasyon kaynağıdır.
Lineer Akselatörler: Megavoltaj radyasyon üreten cihazlardır. Elektronlar daha yüksek velositelere hızlandırılır. Toraks ve pelviste yerleşmiş derin tümörlerde kullanılır.
Elektron Işın Radyasyonu: Hızlı doz oluşturabilen belirli bir derinliğin ötesinde tesirli dozu azaltabilen ışınlardır. Dozda etkin düşüşün olduğu tümörün ötesindeki yerleri korumak için kullanılır. Boyun metastatik nodlarının tedavisinde kullanılabilirler.
